KVKK AYDINLATMA METNİ

KİŞİSEL VERİLERİN İŞLENMESİNE/KORUNMASINA İLİŞKİN

AYDINLATMA METNİ

Tansan Özel Sağlık Hizmetleri ve Tic. Ltd. Şti. (Özel Tansan Polikliniği) ile ilişkili başta bizi tercih eden değerli hastalarımız olmak üzere tüm şahıslara ait her türlü genel ve özel nitelikli kişisel verilerin 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’na (Kanun) uygun şekilde işlenerek muhafaza edilmesine büyük önem vermekteyiz. Sunacağımız hizmetlerin yürütülebilmesi için kişisel bilgilerinizi ve sağlık verilerinizi öğrenmemiz ve sunulacak hizmetin gerektirdiği sınırlar içinde kalmak kaydıyla kaydetmemiz ve saklamamız gerekebilmektedir.

Bu sorumluluğumuz kapsamında şirketimiz, Kanunda tanımlandığı üzere “Veri Sorumlusu” sıfatıyla kişisel ve özel nitelikli kişisel verilerinizi kanunda açıklandığı çerçevede ve aşağıda belirtildiği şekilde yasal mevzuatça öngörülen sınırlar içinde kalarak  elde edebilecek, kaydedebilecek, depolayabilecek, muhafaza edebilecek, hizmetlerini sürdürmek maksadıyla güncelleyebilecek, değiştirebilecek, yeniden düzenleyebilecek, mevzuatın izin verdiği ölçüde üçüncü kişilere aktarabilecek, paylaşabilecek, sınıflandırabilecek, anonim hale getirebilecek, yalnızca açıklanan amaç ve kapsam dahilinde tüm yasal düzenleme ve mevzuata uygun olarak Kanun’da sayılan şekillerde işleyebilecektir.

İşbu aydınlatma metni Tansan Özel Sağlık Hizmetleri ve Tic. Ltd. Şti. (Özel Tansan Polikliniği)’ nin kişisel veri sahiplerine yönelik ilgili Kanun kapsamında “Aydınlatma Yükümlülüğünü” yerine getirmek üzere hazırlanmış olup, metinde kişisel verilerin korunması konusunda bilgilendirme yapılması amaçlanmıştır.

Veri Sorumlusu

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca kişisel verileriniz veri sorumlusu olarak Tansan Özel Sağlık Hizmetleri ve Tic. Ltd. Şti. tarafından işlenebilecektir.

2. İşlenen, Toplanan ve Kullanılan Veriler

Tarafınıza sunacağımız hizmetlerin yürütülmesi için gerekli olan ve bu amaçla elde edilen kişisel ve özel nitelikli kişisel sağlık verileri başta olmak üzere, adınız, soyadınız, TC kimlik numaranız, (Türk vatandaşı değilseniz pasaport numaranız veya geçici TC kimlik numaranız) doğum yeri ve tarihiniz, medeni haliniz, cinsiyet bilginiz gibi kimlik verileri ile sizi tanımlayabilecek çeşitli kimlik belgeleriniz, adresiniz, telefon numaranız, elektronik posta adresiniz gibi iletişim verileriniz, poliklinik dosyanızdaki tıbbi öykünüz, raporlarınız, hastalık geçmişinizi gösterir bilgiler, muayene ve tanı verileriniz, tarafınıza uygulanan işlemlere ilişkin veriler, doktor analiz ve yorumları, reçete bilgileriniz, randevu bilgileriniz, fotoğraflarınız, her türlü görüntünüz, polikliniğimizde sürekli kayıt halinde olan kamera kayıtlarından elde edilen ses/kamera kayıt ve görüntüleriniz, laboratuvar ve görüntüleme sonuçlarınız, test sonuçlarınız dahil ancak bunlarla sınırlı olmaksızın her türlü tıbbi tetkik, teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi sırasında elde edilen sağlık ve cinsel hayata ilişkin verileriniz, özel sağlık sigortasına ilişkin verileriniz ile Sosyal Güvenlik Kurumu verileriniz vb. kişisel veri sayılmaktadır. Kişisel verileriniz sağlık hizmeti alımı sırasında, telefon veya e- posta yazışmalarındaki paylaşımlarınız, web sitemizi ziyaretiniz, ya da polikliniğimizde bulunduğunuz esnada fiziksel veya elektronik ortamlarda doğrudan sizlerden toplanmaktadır.

Kişisel verileriniz aşağıda 3. maddede belirtilen amaçlar ile bağlantılı ve ölçülü şekilde işlenebilmekte ve rızanız ya da mevzuatta öngörülen sebepler dahilinde 4. maddede belirtilen kişi, kurum ve kuruluşlara aktarılabilmektedir.

3. Kişisel Verilerin Hangi Amaçla İşlendiği

Tansan Özel Sağlık Hizmetleri ve Tic. Ltd. Şti. nde kişisel verileriniz aşağıdaki amaçlar dahilinde işlenebilecektir.

– 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 Sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik ile ilgili sair mevzuatta yer alan hukuki yükümlülüklerimizi ve talep edilen hizmetlerin gereklerini yerine getirmek,

– Kişisel veri / verilerinizin başkaları tarafından ele geçirilmesini engelleyebilmek adına kimlik tespiti ve doğrulama,

–  Kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi,

– Polikliniğimizin iç işleyişi ile günlük tıbbi faaliyetlerin planlanması ve yönetimi,

– Size özel ilaç, tıbbi malzeme ve cihaz temini ile tedavi yöntemi uygulaması,

– Randevu almanız halinde randevu hakkında sizi haberdar edebilme, bilgi sağlama ve / veya randevu hatırlatma

– Acil durum ve müdahale gereksinimlerinin yerine getirilmesi,

– Yasal ve düzenleyici yükümlülüklerin yerine getirilmesi,

– Mevzuat hükümleri uyarınca Sağlık Bakanlığı, yargı mercileri ve diğer kamu kurum ve kuruluşları ile edinilen bilgileri paylaşma ve yanıt verme,

– Polikliniğimizle anlaşmalı olan kurum/kuruluşlarla hak sahipliğinizi sorgulama veya bu kurumlarla size sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin finansal mutabakat sağlanması,

– Sağlık hizmetlerinin finansmanı kapsamında özel sigorta şirketleri başta olmak üzere anlaşmalı kurum/ kuruluşlarca talep edilen bilgileri paylaşma ve kimlik doğrulama,

– Ödemelerinizin gerçekleşebilmesi, e-faturalama, e-arşiv faturalama ve gerekmesi durumunda iade, değişiklik ve düzeltme işlemlerinin yapılabilmesi, sunduğumuz hizmetler karşılığında fatura tanzim etme,

– Polikliniğimizin sistem ve uygulamalarının veri güvenliği kapsamında tüm gerekli teknik ve idari tedbirlerin alınması,

– Size sunulan sağlık hizmetlerinin uygulanması, geliştirilmesi ve iyileştirilmesi amacıyla sağlık hizmetleri kullanımınızı analiz etme, sağlık verilerinizi saklama ve bunlarla sınırlı olmaksızın, tıbbî teşhis, tahlil, tetkik, laboratuvar, tedavi ve diğer sağlık hizmetlerinin yürütülmesine ilişkin soru ve şikayetlerinize yanıt verme,

– Risk yönetimi ve kalite geliştirme aktivitelerinin yerine getirilmesi,

– Tedavi ve hizmet kapsamında tercih ettiğiniz iletişim kanalı üzerinden size bilgi paylaşımı yapılması, işlem bilgilerinin tespiti,

– Düzenleyici ve denetleyici kurumlarla resmi mercilerin talep ve denetimleri doğrultusunda gerekli bilgilerin temini,

– İlgili mevzuat gereği saklanması gereken sağlık verilerinize ilişkin bilgileri muhafaza etme,

– Şirket iç politika ve prensiplerine uyum sağlama,

-Sağlık hizmetleri almanızı takiben hasta memnuniyetinin ölçülmesi ve hasta memnuniyetinin artırılması,

– Şikayetlerinizin ve taleplerinizin şirketimize aktarılabilmesi ve takibi,

– İletişim izni vermiş iseniz sizlere özel tanıtım ve bilgilendirme faaliyetlerinin yürütülmesi ve faydalanmanızın sağlanması, pazarlama ve kampanya faaliyetlerinin yapılması, bülten / broşür gönderilmesi, veri analizi araştırma yapılabilmesi hizmetlerimize ilişkin olarak bilgilendirme amacıyla sizinle iletişime geçilmesi,

– Yapılan işlem kayıtlarını yedeklenmesi /arşivlenmesi, depolanması ve saklanması, ilgili mevzuat hükümlerince bilgi saklama, raporlama, bilgilendirme yükümlülüklerine uyulması ve yasal yükümlülüklerimizin ifası,

İlgili mevzuat uyarınca elde edilen ve işlenen kişisel verileriniz, Tansan Özel Sağlık Hizmetleri ve Tic. Ltd. Şti’ ne ait fiziki arşivler ve /veya bilişim sistemlerine nakledilerek hem dijital ortamda hem de fiziki ortamda 5. maddede belirtilen süre dahilinde muhafaza altında tutulabilecektir.

4. Kişisel Verilerin Kimlere Hangi Amaçla Aktarılabileceği

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve ilgili mevzuat uyarınca uygun güvenlik düzeyini temin etmeye yönelik gerekli her türlü teknik ve idari tedbirlerin alınmasını sağlayarak, kişisel ve özel nitelikli verilerinizi üçüncü bölümde yer alan amaçlar doğrultusunda; 3359 Sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu, 663 Sayılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun Hükmünde Kararname, Ayakta Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik, 6698 Sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik ile ilgili sair mevzuat hükümlerinin izin verdiği kişi kurum ve /veya kuruluşlara; tercih ettiğiniz ödeme şekline bağlı olarak ilgili bankalara , online ödeme sistemlerine, sigorta, vakıf, sandık kapsamında hizmet almış iseniz ilgili sigorta şirketine, vakfa, sandığa ve aracı kurumlarına, şikayetlerinizin giderilmesi ve size daha iyi hizmet sunabilmemiz için alt yapı sağlayıcısına, e-faturalama, e- arşiv faturalama işlemleri kapsamında ilgili kurum kuruluş ve alt yapı sağlayıcılarına, yapılan işlem kayıtlarının yedeklenmesi, saklanması, arşivlenmesi, depolanması için birlikte çalıştığımız sunucu barındırma, arşivleme, depolama ve yazılım hizmetleri sağlayıcılarına, şikayetlerinizin ya da hasıl olan bir sorunun giderimi ya da yasal yükümlülüklerimizin ifası için şirketimizin çalışanlarına, şirket ortakları ve iş ortaklarına, hukuk, mali ve vergi danışmanlarına, denetçilerine ve mevzuat hükümlerinin izin verdiği tüm özel hukuk gerçek ve tüzel kişileri ile tüm kamu kurum ve kuruluşlarına aktarılabilecektir. Kişisel verileriniz bu maddede belirtilen üçüncü kişilere aktarılırken sadece gerektiği kadarıyla ve ilgisi kapsamında bir aktarım yapılacaktır.

Kişisel verilerinizin 1593 sayılı Umumi Hıfzıssıhha Kanunu’nun 58. maddesinde düzenlenen bulaşıcı hastalıkları yetkili makamlara bildirme yükümlülüğü örneğinde olduğu gibi toplum sağlığının korunması için kişisel tıbbi kayıtların mahremiyetinin sınırlanması gereken durumlarda ya da suçu bildirim yükümlülüğü gibi Kanuni zorunluluk hallerinde, sadece amaçla sınırlı olarak ve ölçülü biçimde yetkili makamlara bildirimde bulunulması gerekebileceğini ya da sağlık durumunuzla ilgili konsültasyon (görüş alış verişi) amacıyla başka bir hekimle paylaşılabileceğini önemle hatırlatırız.

5. Kişisel Verilerin Toplamanın Yöntemi ve Saklama Süresi

Kişisel verileriniz üçüncü bölümde belirtilen amaçlarla Tansan Özel Sağlık Hizmetleri ve Tic. Ltd. Şti. Bünyesinde yer alan Özel Tansan Polikliniğine gelişiniz esnasında öncesinde veya sonrasında sözlü , yazılı , görsel ya da elektronik ortamda telefon, SMS  ve benzeri telekomünikasyon iletişim vasıtalarıyla Sosyal Güvenlik Kurumu  sistemi üzerinden online olarak , özel sigorta şirketinden yararlanma halinde paylaşılan kayıtlardan ve / veya kendinizin iletmesi halinde diğer sağlık kurum ve kuruluşlarının kayıtları üzerinden , gönderdiğiniz elektronik postalar, çağrı merkezi arama kayıtları, internet sitesi, mobil uygulamalar, polikliniğimizde elde edilen tahlil sonucu, tetkik, film, röntgen, grafi, MR sonucu, reçete, kamera kaydı, fotoğraf vb. kayıt ve belgelerden, sözlü, dergi, abonelik formu gibi yazılı, basılı ve benzer kanallar aracılığıyla güvenlik amaçlarıyla yapılan ses ve görüntü kayıtları aracılığıyla otomatik ya da otomatik olmayan yollarla, yazılı, sözlü şekilde ya da elektronik ortamda toplanmakta ve fiziki ve dijital ortamda saklanmaktadır.

Kişisel verileriniz 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu, ilgili mevzuat ve tabi olduğu diğer mevzuat hükümleri kapsamında öngörülen bir süre olması durumunda ilgili sürelere riayet ederek; eğer böyle bir süre öngörülmemişse sadece tarafınıza sunulacak sağlık hizmetinin gerektirdiği ölçüde ancak işlendikleri amaç için gerekli olan süre kadar saklanabilecektir. Kişisel verileriniz, KVKK 7/1 maddesine göre işlenmesini gerektiren amaç ortadan kalktığında ve /veya mevzuat uyarınca verilerinizi işlememiz için zorunlu kıldığımız saklama süreleri dolduğunda silinecek, yok edilecek veya anonim hale getirilecektir.

6. Kişisel Veri Sahibinin Hakları ve İstisnaları

Başta Kişisel Verilerin Otomatik İşleme Tabi Tutulması Karşısında Bireylerin Korunması Sözleşmesi (108 Sayılı Avrupa Konseyi Sözleşmesi), Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesinin 8. Maddesi, Anayasa’nın 20. Maddesi, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu uyarınca;

Şirketimize yazılı olarak veya Kişisel Verileri Koruma Kurulunun belirleyeceği diğer yöntemlerle başvurarak Kişisel Verilerinizin;

– İşlenip işlenmediğini öğrenme,

– Kişisel verileriniz işlenmişse kapsamı hakkında bilgi talep etme, işlenmişse bu verilere erişme ve bunlardan örnek alma,

– Kişisel verilerinizin işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme,

– Kişisel verilerinizin yurt içinde veya yurt dışında aktarıldığı üçüncü kişileri bilme,

– Kişisel verilerinizin eksik veya yanlış işlenmiş ise düzeltilmesini isteme,

– Kişisel verilerinizde meydana gelen değişikliklerin verilerin paylaşıldığı kişi ya da kurumlara bildirilmesini isteme,

– KVKK’nın 7. maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde kişisel verilerinizin silinmesini veya yok edilmesini isteme,

– Kişisel verilerinizin aktarıldığı üçüncü kişilere yukarıda sayılan işlemlerin bildirilmesini isteme,

– Kişisel verilerinizin münhasıran otomatik sistemler ile analiz edilmesi nedeni ile aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz etme ve

– Kişisel verilerinizin kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız halinde zararın giderilmesini talep etme hakkına sahipsiniz.

Kişisel veriler ile ilgili taleplerinizi kimliğinizi tespit edici gerekli bilgiler ve kullanmak istediğiniz hakkınıza yönelik açıklamalarınız ile Şirketimizin “Teşvikiye Mah. Hakkı Yeten Cad. Doğu İş Merkezi No:15/8 Şişli/İSTANBUL” bulunan adresine iadeli taahhütlü posta, noter vasıtasıyla veya elden teslim ile göndereceğiniz/vereceğiniz Türkçe yazılmış bir dilekçe ile iletebilirsiniz. Şirketimiz, başvuruda yer alan taleplerinizi en geç 30 gün içinde ücretsiz olarak sonuçlandıracaktır. Ancak, işlemin ayrıca bir maliyet gerektirmesi halinde Kurulca belirlenen tarifedeki ücret alınabilir. Şirketimiz talebi kabul etme veya gerekçesini açıklayarak reddetme ve cevabını ilgili kişiye yazılı olarak veya elektronik ortamda bildirme hakkına sahiptir. Başvuruda yer alan talebin kabul edilmesi halinde Şirketimiz talebinizin gereğini yerine getirecektir. Başvurunun Şirketimizin hatasından kaynaklanması halinde alınan bir ücret varsa ücret ilgiliye iade edilecektir. Başvurunun reddedilmesi, verilen cevabın yetersiz bulunması veya süresinde başvuruya cevap verilmemesi hallerinde; ilgili kişinin, Şirketimizin cevabını öğrendiği tarihten itibaren 30 ve her halde başvuru tarihinden itibaren 60 gün içinde Kurula şikâyette bulunma hakkı saklıdır. KVKK 14/2 maddesi hükmüne göre, veri sorumlusu olan Şirketimize başvuru yolu tüketilmeden Kurula şikâyet yoluna başvurulamaz. Kişilik hakları ihlal edilenlerin genel hükümlere göre tazminat hakkı saklıdır.

KVKK’nın 28/2 maddesi hükmüne göre, zararın giderilmesini talep etme hakkı hariç haklarınızı düzenleyen 11. maddenin;

1. a) Kişisel veri işlemenin suç işlenmesinin önlenmesi veya suç soruşturması için gerekli olması,
2. b) İlgili kişinin kendisi tarafından alenileştirilmiş kişisel verilerin işlenmesi,
3. c) Kişisel veri işlemenin kanunun verdiği yetkiye dayanılarak görevli ve yetkili kamu kurum ve kuruluşları ile kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarınca denetleme veya düzenleme görevlerinin yürütülmesi ile disiplin soruşturma veya kovuşturması için gerekli olması,
4. d) Kişisel veri işlemenin bütçe, vergi ve mali konulara ilişkin olarak devletin ekonomik ve mali çıkarlarının korunması için gerekli olması durumlarında uygulanmayacağını belirtiriz.
5. KVKK Uyarınca Kişisel Verilerin Açık Rıza Olmaksızın İşlenebileceği Haller

KVKK’nın 5. maddesi uyarınca aşağıdaki hallerde açık rızanız aranmaksızın kişisel verileriniz işlenebilir:

– Kanunlarda açıkça öngörülen hallerde,

– Fiili imkânsızlık nedeniyle veri sahibi olarak rızanızı açıklayamayacak durumda olmanız veya rızanıza hukuki geçerlilik tanınmayan hallerde kendinizin ya da bir başkasının hayatı veya beden bütünlüğünün korunması için kişisel verilerinizin işlenmesinin zorunlu olması,

– Bir sözleşmenin kurulması veya ifasıyla doğrudan doğruya ilgili olması kaydıyla sözleşmenin taraflarına ait kişisel verilerinizin işlenmesinin gerekli olması,

– Bir hukuki yükümlülüğün yerine getirilmesi için zorunlu olması,

– Kişisel verilerinizin tarafınızca alenileştirilmiş olması,

– Bir hakkın tesisi, kullanılması veya korunması için veri işlemenin zorunlu olması,

– Sahip olduğunuz temel hak ve özgürlüklerinize zarar vermemek kaydıyla Tansan Özel Sağlık Hizmetleri ve Tic. Ltd. Şti. açısından veri işlenmesinin zorunlu olması,

– Ayrıca kişisel sağlık verileriniz kamu sağlığının korunması, koruyucu hekimlik, tıbbi teşhis, tedavi ve bakım hizmetlerinin yürütülmesi, sağlık hizmetleri ile finansmanının planlanması ve yönetimi amacıyla, sır saklama yükümlülüğü altında bulunan kişiler veya yetkili kurum/kuruluşlar tarafından ilgilinin açık rızası aranmaksızın işlenebilir.

Şirketimizin tabi olduğu mevzuattan kaynaklanan kanuni yükümlülüklerini yerine getirmesi için ve/veya yasal zorunluluklar nedeniyle bilgi talep edebilecek kişi/kurumlara yapılacak açıklama, kullanım ve aktarımlar için açık rıza alınmasına gerek bulunmamaktadır.

Ticaret Unvanı: Tansan Özel Sağlık Hizmetleri ve Tic. Ltd. Şti.

İletişim Adresi: Teşvikiye Mah. Hakkı Yeten Cad. Doğu İş Merkezi No:15/8 Şişli/İSTANBUL

Mersis No: 0822002958300010

İletişim Telefonu: 0212 225 2756

Fax Numarası: 0212 225 2757

Mail Adresi: tansan95@gmail.com

 

Tansan Özel Sağlık Hizmetleri ve Tic. Ltd. Şti. (Özel Tansan Polikliniği) tarafından hazırlanan Kişisel Veriler Aydınlatma metnini okuduğumu ve anladığımı, ayrıca konuya ilişkin tarafıma sözlü bilgi verildiğini,

Kişisel Verilerin İşlenmesine/ Korunmasına İlişkin Aydınlatma metninde detaylı olarak yer alan kişisel verilerimin işlenme amaçları, toplanma yöntemleri ve hukuki sebepleri, kişisel verilerimin korunmasına yönelik haklarım, verilerimin aktarılabileceği haller, zorunlu haller, veri güvenliği ve başvuru haklarıma dair bilgilendirildiğimi,

Sağlık verilerim de dahil olmak üzere tüm kişisel verilerimin yukarıdaki esaslar çerçevesinde Tansan Özel Sağlık Hizmetleri ve Tic. Ltd. Şti. (Özel Tansan Polikliniği) ve çalışanları tarafından kaydedilmesini, saklanmasını, sayılan hallerde paylaşılmasını, ayrıca tarafıma aşağıda belirttiğim mobil araçlarla, internet üzerinden ya da adresime posta yoluyla vb. ulaşabilmesini AÇIK RIZAM İLE KABUL EDERİM.

 

*Hasta Hakları Yönetmeliği gereği; formun 1 sureti size verilecektir. Form tarafınıza verilmediğinde lütfen onamı alan kişiye bildiriniz.

Hasta Adı Soyadı…………………………………………………

Adres:

E-mail:

Tel:

 

İmza:…………Tarih: ……./……./………Saat:…..

 

 

Hastanın 18 yaşından küçük olması ya da bilincinin kapalı olması halinde:

 

Hasta Yakını Adı Soyadı:………………………………………..

 

İmza:…………Tarih: ……./……./………Saat:…..

 

Yakınlık Derecesi: …………………………..

 

Kendi el yazınız ile “Okuduğumu anladım” yazınız:…………………………………………………………………..

 

VARSA TERCÜMAN (Hastanın Dil /İletişim Problemi var ise)

 

Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta/hasta yakını tarafından anlaşılmıştır.

 

Tercüme Yapanın Adı Soyadı:………………………….…….

 

İmza: …………Tarih: …../……./……… Saat:……